淺談帶狀疱疹
作者：李亦倫醫師
帶狀疱疹，台灣話俗稱『皮蛇』，英文是『shingles』，醫學名詞為源自拉丁語的Herpes
Zoster，直譯為帶狀疱疹。
帶狀疱疹，是一種濾過性病毒感染過後，潛伏在脊髓背根神經節或是顱神經感覺神經節一段時間，伺機再活化而產生的疾病。
造成這個疾病的病毒是VZV(Varicella-Zoster Virus)
水痘-帶狀疱疹病毒。顧名思義，這個病毒也是造成我們感染水痘(chicken
pox)的元兇。
第一次得長水痘，復發長帶狀疱疹
會罹患帶狀疱疹的人，小時候都得過水痘。
而台灣自從2004年開始，已經把水痘疫苗納入幼兒常規疫苗的清單，所以目前20歲以下的年輕人，大多是已經打了一劑疫苗的被動免疫者。(註：公費接種水痘疫苗一劑，仍有突破性感染的機會，但是症狀較為輕微。如欲達到最大的保護力，台灣ACIP
預防接種諮詢委員會建議，滿五歲可以自費接種第二劑水痘疫苗，讓孩子在進入突破性感染高峰的國小低年級前，能有最大的保護力。)
打水痘疫苗可以預防水痘感染(或感染了避免嚴重併發症)，但是對於未來罹患帶狀疱疹的相關性還缺乏大型研究。目前觀察，注射疫苗過的兒童，之後發生帶狀疱疹的比例不會比自然感染者高，而自然感染過水痘的成人往後罹患帶狀疱疹的比例比孩童高。
先痛三到四天，才出現皮膚水泡
在得過水痘之後，這個病毒會躲在我們脊髓的背根神經節或是顱神經的感覺神經節裡面。(脊髓的背根神經節主管『感覺』，腹根神經節則主管『運動』功能。)在成年以後，如果身體的免疫狀況不佳，它就會跑出來作怪。
第一個症狀就是『疼痛』(背根神經節掌管皮膚的感覺輸入)，再來就是這個病毒本身的典型皮膚表現：在不同階段有不同型態的『皮疹』以及『水泡』。
其中皮膚病灶通常會在疼痛出現72-96小時才出現(大約3-4日後)，造成有些病患會以為自己是肌肉拉傷(一開始皮膚沒看到水泡疹子)。甚至有的人已經去復健科做物理治療一段時間，後來才被診斷是帶狀疱疹。(這種案例在門診常遇到)
臨床的診斷要點
診斷上，帶狀疱疹最具特異性的特徵就是上述的疼痛以及皮膚病灶，會沿著皮膚感覺神經的分佈，就是醫學上說的dermatome皮節分佈。
我們先來看一下周邊脊神經的皮節分佈圖。（如果把人類想像跟一般動物一樣，趴著利用四肢行走，會更容易理解。）
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脊神經的皮節分佈
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脊神經皮節的地標
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想像趴著四肢行走的動物
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實際案例
一位四十多歲男性，一開始左下背部酸痛，以爲是健身房重量訓練，做深蹲之後的肌肉拉傷。但是疼痛持續，沒有減緩的趨勢。
病患後來在洗澡的時候發現左側下背處有起疹子，且疼痛刺痛感沿著下背往外往前到腰部，甚至沿著左側腹股溝到大腿內側。同時也在左側大腿外側最上方發現皮疹，之後左側腹股溝有疼痛的淋巴結腫大。
過了兩天之後，左下背的疹子出水泡，然後結痂。該名男性在發現皮疹的當天即就醫開始口服抗病毒藥物治療，症狀於一週出頭緩解，後續無明顯帶狀疱疹後神經痛。
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| 左下背局部紅疹 |
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皮膚病灶呈現多發且叢聚現象 scattered and clustered
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皮膚病灶分佈沿著左側L1/L2皮節
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顏面部的帶狀疱疹
除了脊神經的皮節分佈位置外，帶狀疱疹也可能侵犯顱神經，尤其是三叉神經，以及顏面神經。
其中顏面神經的皮蛇雖然較三叉神經少見，但是因為除了疼痛皮疹水泡外，還會有顏面神經麻痺的表現，及時的診斷和治療，對病患顏面神經麻痺的預後是很重要的。
所以，如果今天一個病患來的主訴是耳部周圍劇痛，你排除掉了外耳道發炎，顳顎關節疼痛，腮腺發炎或是扁桃腺過來的轉移痛，然後疼痛的範圍又像是神經痛的分佈，要小心檢查耳廓周圍是否有疑似的皮膚病灶，並提醒病患注意皮膚以及顏面神經麻痺的症狀。(疼痛之後，最慢可能四天才有皮膚病灶出現！！)
這種帶狀疱疹影響的是顏面神經(第七對顱神經)的膝狀神經節，醫學名詞稱為Herpes
Zoster Oticus
耳帶狀疱疹，這種特殊的帶狀疱疹(合併顏面神經麻痺)也有一個特殊的臨床診斷名稱，叫做Ramsay-Hunt
Syndrome。
另外，影響三叉神經眼分支(CN.
V1)的帶狀疱疹，因可能侵犯眼角膜而造成視力受損，亦須謹慎應對。遇到眼睛周圍痛，又出現疑似的水泡皮疹的病患，要小心診斷。
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三叉神經的皮節分佈
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顏面神經CN VII支配外耳道黃色部位
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診斷上的陷阱 Diagnostic Pitfalls
如果帶狀疱疹侵犯到一些比較不容易『一眼看到』的位置，診斷上會增加不少難度。
例如耳鼻喉科有時候會遇到的咽喉部帶狀疱疹 Pharyngolaryngeal
zoster，就是一個不容易在一開始就正確診斷的疾病。
它的表現可能是病患有單側嚴重的吞嚥疼痛，合併輕微發燒，可能有音聲沙啞(如果侵犯第十對顱神經而影響聲帶活動)，以及最重要但是也最難發現的『咽喉部有多發散佈的黏膜潰瘍』，就像是皮膚的病灶一樣，影響到咽喉部位的帶狀疱疹，也會沿著神經支配的『區塊』分佈。(註：咽喉部位的感覺神經分佈主要是顱神經第九第十對
CN. IX & CN. X)
這類病患一開始常被用急性咽喉炎的藥物症狀治療，後面會因為治療無效給予口服抗生素。但是因為病因不是單純細菌感染，所以治療效果不佳。輾轉來到門診之後，做了咽喉內視鏡，或是剛好口咽扁桃腺單側有典型病灶，才有辦法正確診斷。治療的方式是給予口服抗病毒藥物。
給大家參考，在『林口微笑』看診時錄下來的pharyngeal
zoster，是侵犯左側舌咽神經支配範圍的咽喉帶狀疱疹。
除了我上面分享的臨床案例，以下為取自期刊的臨床照片：
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侵犯右側迷走神經CN.X的帶狀疱疹 吞嚥疼痛及音聲沙啞
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侵犯CN.IX, CN.X的咽喉帶狀疱疹 嘴巴打開可見口咽部有病灶
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總體好發部位
整體來說，帶狀疱疹發生的比例，依序是胸椎神經節，三叉神經節，然後第三名是腰椎薦椎神經節。所以遇到急性的前胸或是後背痛，顏面部位疼痛，甚至是類似坐骨神經痛這種以區塊(皮膚神經皮節)分佈表現，還是要想到帶狀疱疹這個診斷。
治療：抗病毒藥物
如果能在皮膚病灶(水泡)出現的72小時內(三日內)給予抗病毒藥物，可以有效縮短病程，以及降低帶狀疱疹後神經痛(post-herpetic
neuralgia
PHN)的機率。這裡指的三日內，說的是皮膚病灶出現的三日內。其實在一開始只有疼痛(神經痛)的症狀，除非很有把握，不然只能懷疑長帶狀疱疹，無法憑空下診斷。
其他的輔助性治療主要是疼痛的減緩，皮膚症狀的緩解還有避免繼發性細菌感染和其他併發症。
台灣目前有的口服抗病毒藥物有三種
1. Acyclovir：口服800mg，每4小時1次，1天5次，治療7~10天。
已過藥物專利期的學名藥，目前健保有給付。但因生物可利用率低，需每日多次服用，藥物服用的順從性較低。
2. Valacyclovir(ValtrexⓇ)：口服1000mg，1天3次，治療7天。
這是acyclovir之前驅藥(prodrug)，腸胃吸收良好，在體內可快速轉變為acyclovir，生物可利用率為acyclovir的3-5倍。健保不給付，需要自費。
3. Famciclovir(FamvirⓇ)：口服250mg，1天3次，治療7天。
是penciclovir之前驅藥（prodrug），腸胃吸收良好，在小腸壁與肝臟可快速轉變成penciclovir。一樣是自費藥物。
預防：疫苗
幼童：施打水痘疫苗來預防VZV初次感染。若是確定沒有得過水痘的成年人，也應考慮施打水痘疫苗。台灣施打的水痘疫苗是VarivaxⓇ
伏痘敏，是VZV的活性減毒疫苗。建議至少間隔四週以上施打第二劑，達到最佳保護力。（幼兒建議滿五歲自費施打第二劑）禁忌：因為是活性減毒的疫苗，嚴重免疫力不全的對象不可接種。
年紀大的長者：施打帶狀疱疹疫苗，提高Ｔ細胞免疫力，避免體內的VZV病毒再活化。目前台灣核可的是2006年上市ZostavaxⓇ
伏帶疹，是相較於Varivax更高效價的活性減毒疫苗（約為水痘疫苗Varivax病毒量的14倍），建議60歲以上的長者施打。美國FDA在2011年依據實證研究，將建議施打年齡降低到50歲，但是保護力不像60歲以上那麼好。而且因為一樣是活性減毒疫苗，有嚴重免疫力不全的對象不建議使用。（雖然他們其實是帶狀疱疹產生嚴重合併症的危險族群）。
美國於2017年上市的非活性疫苗ShingrixⓇ
欣剋疹，是利用基因重組工程製造出VZV病毒的表面醣蛋白glycoprotein
E，加上佐劑AS01來加強細胞及體液免疫反應(主要是增加Ｔ細胞免疫)，可施打於50歲以上成年人且效果良好。
ShingrixⓇ
欣剋疹通過臺灣FDA核可，已於2022年八月中於台灣上市。先前接種過Zostavax的民眾，若為高風險族群，建議再補施打Shingrix來拉高已下降的免疫保護力。
另外補充，得過帶狀疱疹的病患，仍可施打疫苗，可以增強細胞免疫力避免復發。只是得過帶狀疱疹後，免疫系統的Ｔ細胞免疫力也被喚醒了，後續會維持一段時間的保護力。
發病過後，隨著細胞免疫力下降，再次復發的高峰期大約落在3-11年後，一般短時間內不會又復發。所以施打對象可以依照自己身體的狀況來決定施打疫苗時間，最快可以在皮疹消卻之後即可施打。
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帶狀疱疹疫苗比較表 藥學雜誌vol.36 no.1 Mar. 31 2020
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結語
帶狀疱疹急性發作疼痛惱人，影響日常生活及工作甚巨，後續如果出現持續的帶狀疱疹後神經痛
(postherpetic neuralgia PHN)更是會讓人抓狂。
治療的重點在儘早診斷後給予口服抗病毒藥物。對於年長者及免疫力較差的民眾，施打帶狀疱疹疫苗可以有效預防皮蛇發作，建議施打「新型佐劑型非活化疫苗」效果較好。
