李亦倫醫師|鼻塞微創手術|耳石復位|睡眠呼吸中止|專業聽力室|林口微笑親子耳鼻喉科診所 WFU

2025/01/13

Annecy 安錫:法國阿爾卑斯山下的湖泊小鎮

作者:李亦倫

Destination:Annecy 安錫

安錫(Annecy)是法國東部的一座迷人小鎮,位於阿爾卑斯山腳下,緊鄰瑞士邊境。這座城市以其美麗的自然風光和豐富的歷史文化而聞名。

開車從法國阿爾卑斯山度假勝地霞慕尼過來,大約100公里,車程一個小時出頭。如果選擇從瑞士日內瓦直接前往安錫,則距離更短。

在我做網路搜尋時,發現中文譯名常常把它變成三個音節,讀成『阿納西』或是『安納西』。一開始我以為只是因為『安錫』讀起來跟『安息』一樣,讓人聯想到死亡,所以有些中文譯名才將Annecy翻譯成三個音節。

後來自己查了一下,原來Annecy的法文讀音原本就是三個音節,後來被省略第二個音節,所以後面才會讀成On-See這樣的兩音節讀音。

Rick Steves France
Rick Steves France

地理位置與環境

安錫坐落於法國上薩瓦省,距離瑞士日內瓦僅40公里。小鎮最著名的自然景觀是安錫湖(Lac d’Annecy),它被譽為"法國最清澈湖泊",曾獲得「歐洲自然保護獎」。湖水來自阿爾卑斯山的冰雪融化,清澈見底,是鎮上最重要的觀光和休憩地點。

相較於我們2024年夏天去過的德國國王湖,遺世獨立的靜謐;

Königssee 國王湖
2023.06.25 Königssee 國王湖

湖畔就有舊城和新城鎮的安錫湖,顯得熱鬧許多。不僅夏天有很多的水上活動,遊湖的套裝行程更是一年四季都受歡迎。兩者相同的是,它們的湖水都清澈見底,不過國王湖為了避免污染,只允許電動船航行於湖上,所以水上活動只有徒手kayaking以及跳入湖中游泳。

安錫湖景 1
安錫湖景 2

為了確保行程順利,我們抵達隔天的第一個行程就是安錫湖遊湖。我們在一大早遊船公司還沒開門就到安錫湖畔等,順利買到第一場的環湖行程。

安錫湖畔
安錫遊湖

下面這艘就是我們這次搭的船La Belle Etoile。環湖的行程有整圈跟半圈的分別,我們選擇的是一整圈的。

La Belle Etoile

我們購買的是環湖不停留,共1.5個小時的航程,兩大兩小船票70歐元。從右下角的安錫老城區出發,順時針的繞一圈回來,地圖上也可看到座落在山丘上制高點的聖母往見聖殿 Basilique de la Visitation,也可以看到在圖左上方,位於遠處正西方遙遙相望的白朗峰。(地圖繪製,北面往左下)

遊湖地圖

安錫的舊城區緊鄰安錫湖,而貫穿舊城區的河流Le Thiou匯入安錫湖,因為有分支運河交錯整個老城區,中世紀的建築散佈在運河之間,因此安錫也被稱為阿爾卑斯山的威尼斯。

安錫運河 1
安錫運河 2
安錫運河 3

只看這幾張運河上的老房子,的確有身處威尼斯的錯覺。只是背景多了阿爾卑斯山。

運河老房子 1
運河老房子 2
運河老房子 3

有趣的是,走在安錫的老城區,我有一種身處東京迪士尼海洋的錯覺。因為東京迪士尼海洋的中心區域,地中海港灣Mediterranean Harbor,就是以義大利沿海區域的漁村以及水都威尼斯為原型,搭建出中世紀建築以及運河小橋,走在安錫舊城讓我在有很深的既視感。也真的佩服迪士尼團隊和日本人,真的把歐洲搬到自己家裡了。

這是我們2024年四月份去東京海洋迪士尼的紀錄。

因為我們這次的行程從日內瓦進,先到霞慕尼待四天,後續前往里昂以及羅亞爾河谷。所以很自然地就把靠近法國阿爾卑斯山的安錫排進行程。

Lonely Planet_France
Lonely Planet_France

歷史與文化

安錫擁有悠久的歷史,可追溯至新石器時代。高盧-羅馬時期就有城鎮聚落,後來因為戰亂逐漸消失。新的安錫建城於西元12世紀初,長期被薩伏依王朝統治,宗教戰爭期間為反宗教改革的據點,此後轉手於神聖羅馬帝國、西班牙、法國及薩丁尼亞之間,最終於1860年起劃入法國。

安錫的建築風格融合了法國、瑞士和義大利的特色,形成了獨特的文化氛圍,霞慕尼像是法國的瑞士,安錫則更像是法國,瑞士和義大利三合一的混和體。

歷史建築 1
歷史建築 2

以飲食為例,我們在這裡一樣可以很容易看到類似瑞士的Fondue起司鍋餐廳,但是後面都會冠上薩瓦省的名字,叫做Fondue Savoyarde。因此算是起司鍋在薩瓦地區的一個變異。這裡的地理位置也是法國距離瑞士和義大利最近的區域。

安錫街景 1

因為舊城區保留了自中世紀以來的完整建築群,安錫和我們這次法國旅行前往羅亞爾河谷區域經過的布爾日一樣,也被法國文化部評選為藝術與歷史之城

安錫街景 2
安錫街景 3

吃在安錫

我們在安錫的第一餐,是在民宿對面的越南餐廳。因為中南半島當初是法屬殖民地,越南飲食受到法國的影響,相對的,越南傳統飲食文化也反輸出到母國,就像在倫敦可以看到非常多印度餐廳,阿姆斯特丹也有許多印尼菜餐廳一樣。

來法國,吃越南菜,應該也不太容易踩雷,何況原本在台灣,兩小就常吃越南小吃!
這家Little Vietnam老闆應該是越南人,服務生倒是請了法國女生幫忙。

牛肉河粉和春捲,就是很典型的越南風味,炒飯炒的很不錯。妹妹最愛的是罐裝荔枝果汁!

Little Vietnam

Little Vietnam 1
Little Vietnam 2
Little Vietnam 3
Little Vietnam 4

延續去年德奧之旅的傳統,今年的法國旅行,我們還是一天一間冰淇淋的行程!

安錫好吃的冰淇淋店,想當然爾就在遊客出沒的老城區,我們原本要找的是Glacier des Alpes,結國誤打誤撞走到另外一家Glacier Perrière,好像也是一家名店?水果口味的gelato義式冰淇淋還是很好吃,在這裡被歸類為sorbet。

冰淇淋

Le Bilboquet

安錫位於薩瓦地區,飲食文化融合瑞士法國和義大利的習慣,自成一格。當然好吃的餐廳主要分佈在老城區。我們這次午餐是在環湖cruise上用google maps搜尋到的,抱著姑且一試的心情,臨時寫email跟老闆訂位(我的esim歐遊卡不能打電話),沒想到老闆(也是主廚)竟然很快說可以過去,幫我們保留一桌。

後來回國後,查看評論區,一位荷蘭遊客在2024年九月到訪,提到主廚即將退休,目前(2025年1月)已經是永久歇業狀態!!哇,沒想到我們跟它算是滿有緣的,畢竟是一家營運超過10年的餐廳!

歇業截圖

而且當天餐廳也是客滿的狀態,看起來在歇業之前仍然是一間很受歡迎的餐廳。廚師似乎有跟他們提到,餐廳轉手之後,會由一位米其林指南推薦的廚師接手,應該也會延續這家餐廳的好口碑吧!

我們分別點了午間套餐79€/39€不含酒水,從前菜,cheese,雙主菜到甜點,搭配熱情的越南籍女服務生推薦的紅白酒,算是物有所值,老闆主廚還會親自把菜端上來,看起來真的是傳統家庭經營的餐廳。

美食 1
美食 2

Boulangerie De Loverchy

在法國,看起來很平常的烘焙店,有時候就能吃到很不錯的糕點麵包和鹹派(可頌麵包是標配)。我們還是花時間看了一下google評論,看起來不太顯眼的店,結果裡面的鹹派讓挑嘴的兩小狂吃,加點了好幾個!

糕點麵包

2024/11/22

診間衛教:鵝口瘡及下咽念珠菌感染

作者:李亦倫   臉書發布時間:2024/11/16

#診間衛教 #鵝口瘡 #下咽念珠菌感染

念珠菌是一種伺機性的真菌感染,最常見的菌種是白色念珠菌。它在正常情況下和人體共生,我們的皮膚和黏膜組織都有它,但在『適當』的條件下,可能會過度生長而造成感染。


感染風險 


在人體免疫力不佳(例如嬰幼兒,年長者,接受癌症化學治療等),或是長期使用類固醇(如氣喘使用吸入性類固醇又沒有適當清潔)抑制了口腔及咽喉的免疫反應,以及長期使用抗生素破壞了口腔或是會陰部正常的細菌菌叢等狀況。


症狀 


依常見感染部位而有不同對應症狀,包括口腔、食道、陰道以及會陰部等黏膜或是皮膚組織。

陰道感染症狀包括:乳酪狀、豆腐渣樣分泌物,嚴重搔癢,陰部腫脹和敏感,性交時疼痛等。

口腔感染(鵝口瘡)表現為白色斑塊,會有局部刺激以及疼痛感,影響到口咽,下咽以及食道可能會吞嚥疼痛。


診斷陷阱 


如果念珠菌感染只有在下咽或是食道,不易被發現,須藉由醫師的臨床經驗懷疑以及內視鏡檢查才能診斷。


治療 


局部外用或是口服抗真菌藥物,一般1-2週即可痊癒,同時要『導正』原先造成伺機性感染的問題。


案例分享


今天我們分享的案例,是一位72歲的奶奶,主訴是喉嚨有燒灼感,因長期有腸胃不適,一直以爲是胃酸逆流引起喉嚨不舒服。不過她來看診的前兩週剛做完胃鏡,診斷有胃潰瘍合併胃食道逆流以及幽門桿菌感染,所以吃了快10天的幽門桿菌抗生素治療。結果喉嚨在胃酸以及幽門桿菌治療的情況下反而變得更不舒服,所以來就診。

其實奶奶的嘴巴一打開,就可以看到俗稱『鵝口瘡』的口腔念珠菌感染。我們又問到奶奶這一年多來,因為氣喘,都有固定使用皮質類固醇的吸入劑治療。這樣一來,心想她的咽喉可能也被念珠菌感染了,所以用軟式咽喉內視鏡幫她檢查,才錄下這個清楚的下咽念珠菌感染影像。




提醒大家,如果沒有明顯急性呼吸道感染症狀,但是喉嚨不舒服超過兩週,例如異物感,吞嚥疼痛或是音聲沙啞,建議給耳鼻喉科醫師檢查,以排除某些特殊狀況。

#林口微笑親子耳鼻喉科 #扶輪公園對面 #大樹藥局旁

診間衛教:第五病(傳染性紅斑)

第五病的典型皮膚表現
第五病的典型皮膚表現(©Cleveland Clinic)

大家平安🖖

最近幾個月,在診間遇到好幾位類似下面照片中的小朋友,被帶來看診。

其中典型的皮膚表現是網狀蕾絲樣的紅斑在手臂及大腿。

媽媽們會帶來看診,主要都是擔心它是特殊的病毒疹,尤其是近期流行的腸病毒。

仔細詢問先前症狀,這些孩子大部分沒有很明顯的感冒症狀,而且可能先前只有很輕微的發燒或是完全沒有發燒。

我們打開手掌心檢查,沒有紅疹。身上軀幹有些人有一些紅斑,有的則沒有。

最後脫下口罩,準備檢查口腔⋯⋯⋯⋯
然後就看到典型的「蘋果臉」,兩頰像是被呼了兩個巴掌⋯⋯⋯

第五病典型的蘋果臉
第五病典型的蘋果臉

這時候,我們已經得到診斷,小朋友應該是得到了傳染性紅斑,俗稱「第五病」。

第五病

『也稱為傳染性紅斑或「slapped cheek disease」,是由B19微小病毒引起的病毒感染。
它主要影響兒童,特徵是臉頰上出現鮮紅色的皮疹,隨後身體上會出現蕾絲狀的皮疹。
症狀包括發燒、頭痛和關節痛。該疾病透過呼吸道飛沫傳播,在皮疹出現之前傳染性最強。
雖然通常較輕微,但對孕婦或免疫系統較弱的人可能會引起併發症。它沒有特定的治療方法,通常透過休息和補充液體來緩解症狀。』

為什麼稱為第五病

第五病之所以得名,是因為歷史上(20世紀初),它在影響兒童的六種出疹性感染中,被排在第五位。這個列表如下:

  1. 麻疹
  2. 猩紅熱
  3. 德國麻疹
  4. 杜克氏病
  5. 傳染性紅斑(第五病)
  6. 玫瑰疹​​​​​​​​​​​​​​​​

但是現在除了第五病之外,我們很少用這個編號來表示其他幾個出疹性感染。

第五病有3個階段:

第一階段(尚未出現紅疹)
持續 7 至 14 天。
在此期間,孩子可能在不知情的情況下傳播疾病給他人。

  • 輕微發燒
  • 輕微頭痛
  • 感冒症狀(鼻塞或流鼻水、喉嚨痛)
  • 疲勞
  • 輕微肌肉或關節疼痛和腫脹,尤其在年齡較大的兒童和婦女身上較常見

第二階段
在接觸病毒 2 至 3 週後開始。
此時孩子已不具傳染性。

  • 臉頰出現亮紅色的"巴掌印"樣紅疹
  • 紅疹在 5 至 10 天後消退

第三階段
可能持續 1 至 3 週。

  • 紅疹擴散到胸部、手臂和大腿
  • 呈現斑駁狀且像蕾絲花紋
  • 可能發癢但不會疼痛​​​​​​​​​​​​​​​​
第五病身體紅斑
典型的蕾絲樣網狀紅斑
典型的蕾絲樣網狀紅斑

這兩個月來,我們診所陸續在診間看到超過五例以上的疑似「第五病」的孩子,其中有一些臉上已經沒有典型蘋果臉,只剩下手臂明顯的蕾絲樣紅斑。

連續出現病例,代表最近社區有在流行。大家可以稍微注意一下,不過因為這是一個自限性的病毒疹,大家不用太過擔心。

值得注意的特點,是在疹子還沒有出現之前,它就已經有傳染性,而等到蘋果臉出現,反而已經過了傳染期。而通常都是到最後手臂或身體出現紅斑,家長才警覺有狀況。

如果近期媽媽們有看到孩子有這樣的問題,可以先檢視一下是不是符合上面說的狀況,自己先做個判斷。

如果還有疑問,可以就診,讓醫師幫忙確認。

#林口微笑親子耳鼻喉科診所 #林口扶輪公園對面 #大樹藥局旁

2024/10/14

布爾日Bourges:羅亞爾河谷的中世紀城市 20240630

作者:李亦倫

布爾日舊城巷弄望向主座教堂 Licensed photo from Adobe Stock

布爾日簡介

布爾日Bourges位於法國中部,是法國「中央-羅亞爾河谷」這個大區裡的「謝爾省Cher」的首府。

法國布爾日Bourges和比利時知名的城市「布魯日」(荷語Brugge,法語Bruges),都有保存完好的中世紀建築,也都講法文,彼此中文譯名很接近,在用中文查詢的時候可能會混淆。

謝爾省得名於貫穿法國中部的謝爾河the river Cher,謝爾河最後匯流併入羅亞爾河the Loire。羅亞爾河谷區域最重要的城堡之一,舍農索城堡Château de Chenonceau,她的名字Chenonceau,也源自謝爾河。下面我們在羅亞爾河谷旅遊時拍的舍農索城堡,她跨越的就是Le Cher謝爾河。

從地理位置來看,謝爾省位居法國中部,和法國文化發源地(以及葡萄酒產地)之一的羅亞爾河谷緊鄰,布爾日又是它的首府,就可以知道布爾日的重要性。地圖裡布爾日所在的的實線範圍是「中央-羅亞爾河谷」大區,虛線的範圍就是「謝爾省」。

布爾日位居法國的地理中心 from Wikipedia
雅克.科爾的商船以布爾日為中心,建立了國際貿易網路。(攝於雅克科爾宮)

在高盧.羅馬時期(凱撒在西元前一世紀征服高盧),布爾日就已經存在。而在中世紀時,布爾日是法國舊行政區貝里省(Berry)的首府,是重要的行政宗教中心。講到布爾日,就會想到貝里(省)Berry,甚至布爾日人也會自稱貝里人berruyer

藝術與歷史之城

法國歷史上和布爾日和貝里省連結最深的兩個人物,就是14-15世紀的貴族貝里公爵.約翰以及富商巨賈雅克.科爾

貝里公爵.約翰(Jean de Berry/John, Duke of Berry,1340-1416),是法王查理五世的弟弟,曾經在年幼的查理六世即位時擔任攝政王。他是非常有名的藝術收藏家和資助者,甚至為了藝術收藏使得他在1416年於巴黎去世時負債累累。從維基百科的內容看到,他的收藏品之一包括來自中國景陶鎮的Fonhill Vase豐希爾花瓶,這是有紀錄裡最早輸入歐洲的中國瓷器,製造於1300-1330年之間。透過他資助的藝術家和收藏,影響所及,也推動了那個時代的法國藝術復興和影響宗教建築,特別是巴黎聖母院。

雅克·柯爾(Jacques Coeur,1395-1456)是15世紀法國的著名商人和官員,曾擔任查理七世的財務大臣。他可以說是「布爾日之子」,出生於布爾日,以家鄉為基地,建立了國際貿易網路,形成龐大的商業帝國。他的商隊專注於食鹽、絲綢等貿易,並開闢了法國與黎凡特(地中海東岸,現今的中東黎巴嫩/敘利亞地區)的貿易渠道。柯爾因參與政治和經濟活動而獲得顯著財富,但最終因權力鬥爭被捕,逃亡至希臘後去世。他的宮殿,雅克·柯爾宮,是哥德式建築的傑作,被認為是15世紀最豪華的民用建築之一。

因為自中世紀以來就是區域重要的文化和藝術中心,布爾日被法國文化部評選為「藝術與歷史城鎮」,並曾被米其林旅遊雜誌評選為三顆星旅遊推薦(最高級別)。她也在法國文化部參與其中的鮮花小鎮協會獲得最高評價的四朵花認證。關於法國鮮花小鎮和最美村莊,我有寫過一篇小小的介紹,在這裡

另外,布爾日剛在2023年底通過評選,獲選為2028年的歐洲文化之都,可見它在文化歷史方面的重要性。(官網訊息)

布爾日舊城區不大,徒步走一圈大約一個下午就可以完成。最重要的景點就是布爾日大教堂和雅克科爾宮,另外在舊城區還有保存完整的半木造結構房屋群half-timbered buildings。相關旅遊資訊,在布爾日的官方旅遊網站有不錯的資訊可以參考。

下面就是在布爾日舊城區裡,許多半木造結構房屋中,一個典型的例子。

這種半木造結構房屋,在我們去年(2023年)旅遊的德國巴伐利亞和法國亞爾薩斯都很常見。(希望去年的遊記能夠早日完成🤣。)

布爾日主座教堂 Bourges Cathedral

Kathedrale Bourges v2.jpg
By Wladyslaw Sojka, CC BY-SA 3.0, Link

會把布爾日排入我們的行程,是因為在安排從里昂開車到羅亞爾河谷城堡區的路途,希望找一個停留點休息過夜以避免過度勞累。而在這條路線上搜尋,快速被我雷達偵測到並鎖定的,就是布爾日主座教堂Bourges Cathedral。

布爾日主座教堂的全名是the Cathedral of Saint-Etienne of Bourges,是為了紀念這位第一個基督教的殉道者。早在西元三世紀時就開始有禮拜儀式在此進行,而教堂建造始於1195年,完成於13世紀末,當時是羅亞爾河以南最早且最大的主座教堂。主宰著布爾日的天際線,它讓我們無法忽視基督教在中世紀法國的影響力。

做為法國哥德式(Gothic)建築的典範之一:高聳的尖塔和精細的雕刻,令人印象深刻的彩繪玻璃窗,外部飛扶壁支撐和內部肋拱型天花,這些我們熟悉的哥德式教堂元素,在這裡都看的到。

因為在宗教文化以及建築上的重要性,它在1992年被UNESCO世界教科文組織登錄為世界文化遺產

教堂官方的語音導覽,進入網頁後,可以選擇中文,英文或是其他的語言,非常詳細且清楚。值得參觀前後瀏覽。

尤其是教堂裡有一整排14到16世紀後來加入的彩繪玻璃窗,堪稱是教堂彩繪玻璃的百科全書,非常值得一看。

因為只在布爾日停留一晚,我刻意選了一間徒步到教堂只要3分鐘的Airbnb,原本打算好好享受教堂的晨昏美景。結果人算不如天算,入住的週末(2024.6.29),從下午開始就下雨不停直到深夜。

還好雨勢在晚上十點後有稍稍減緩,我還能夠出門去看這次到布爾日的另外一個重頭戲,Nuits Lumière (Nights of Light),光之夜。

晚上快速走完Nuits Lumière的兩個點,快速走回主座教堂,拍了下面的短片,雨真的太大,我就回民宿躲雨了。即使是在雨中暗夜的細微燈光,也可以感受到教堂正面的雄偉和雕刻的細膩。

我們運氣還不錯,隔天放晴,我們除了可以好好徒步遊覽布爾日的舊城,也在退房前,一早先訪問雅克科爾宮,下午也能把主座教堂好好的參觀完。

布爾日大教堂雖然沒有巴黎聖母院,史特勞斯堡主座教堂或是沙特爾主座教堂來的名聲響亮(四座都是法國被收入UNESCO世界文化遺產的哥德式教堂),但我認為仍是十分值得參訪的。事實上,我們2023/2024年德法之旅也陸續參觀了這四間教堂,布爾日大教堂讓我印象深刻,毫不遜色。

大教堂的西面寬55米,有五個精美雕刻的尖拱型門廊。裡面最經典的是正中間的中央入口,「最後的審判」。它被認為是13世紀最重要的哥德式雕塑門之一,在1562年的法國宗教戰爭中遭到破壞,於1852年完成修復。點入連結進入官方導覽網頁,可以看到詳細的說明,對照照片上的雕刻,可以對創作的內涵更深入的了解。

我錄下的影片,就可以感受到布爾日大教堂的莊嚴以及彩繪玻璃窗的美麗。(感謝pocket 3幫我忠實地記錄下眼睛看到的景象)

光之夜 Les Nuits Lemiere (The Nights of Light)

bourgesberrytourisme.com

這是布爾日的觀光旅遊官網介紹2024光之夜的網頁

1999年,為了迎接千禧年的到來,布爾日成為歐洲最早推行光影步道的城市之一。之後,當地政府為了推廣觀光,持續在每年的五到九月夏天,於週五及週末晚上,進行「布爾日 光之夜」的活動,在夜間進行投影以及點燈(藍燈)。在下訂Airbnb公寓前,我也特地向房東確認我們入住的時候有光之夜活動。

bourgesberrytourisme.com

主辦單位運用投影技術和場景設計,在指標性歷史建築的外牆,藉由夜間光線投影,展現城市歷史。

上面是布爾日觀光官網的廣宣影片,大家可以感受一下。

古城的巷弄在夜間會有藍色燈光指引,活動以吉祥物「熊」為主線,描繪布爾日的不同時代與歷史人物。至於這個熊的典故,和貝里公爵·約翰 Jean de Berry (John, Duke of Berry)有關。

不過當天天氣不好,我們遇到16天旅程中唯一的一次下雨。因為夜晚持續飄雨,所以最後只有我冒著雨,跟著巷弄的藍色燈光指引,進行一個短暫的夜遊。

我大概晚上10點半外出,待到11點多,因為大雨滂沱,就提前返回住宿。所以只有走完幾個大景點。撐著民宿裡的破傘,冒雨錄了下面兩段影片,我盡力了!😅

雅克·科爾宮 Palais Jacques Coeur

Licensed photo from Adobe Stock

以下節錄自官方旅遊網站的介紹

『布爾日是法國歷史文化之城,座落在老城中心的雅克·科爾宮,是15世紀最華麗的建築之一。屬於哥德式的傑作,它結合了皇家象徵,雅克·科爾家族的徽章元素,以及日常生活的寫實表現。

受貝里公爵·約翰的貴族建築啟發,宮殿建築內每個房間都有壁爐和衛浴烤箱。(這在15世紀是超豪奢配備!)

在這裡,可以探索雅克·科爾本人的多重角色:成功的商人,探險家,以及法國國王查理七世的財務大臣。

這座華麗的哥德式建築,蓋在高盧羅馬時期的城牆上,而且建造的時間不到10年(1443-1451年),在當時是很了不起的工藝成就!

雅克·科爾是最早與中東進行貿易的商人之一,參觀他的宅邸,可以讓我們更深入了解他的非凡人生。除了財富的象徵,導覽也會呈現給大家內部設計的巧思,並且不時出現的法國王室的連結,證明了雅克·科爾對皇室的影響力。

雅克·科爾的著名座右銘「有勇者,無所不能」To a valiant heart, nothing is impossible. 這句話雕刻在councillor's chamber裡面的壁龕上。

華麗的禮拜堂充滿色彩,絢麗的彩繪玻璃窗展示雅克·科爾的其中一艘船,隨處可見精美的浮雕裝飾。每年夏季,布爾日「光之夜」期間,這座充滿活力的建築外觀更顯耀眼。

雅克·科爾宮是布爾日不可錯過的景點。在中世紀,這位貝里(省)之子可說是一帆風順,在幾十年內,他成為國內最富有的人,而且是國王查理七世最重要的策士之一。他在家鄉布爾日建造了這座『大宅』來彰顯自己的地位和財富,但後來他也因為傲人的財富和地位遭受政敵構陷,被羅織罪名入獄,後來潛逃國外,未能入住自己的豪宅。』

我們利用週日一早11點需要check out公寓前的空檔,在這裡一開館的時候就進去參觀。雅克科爾宮雖然是民宅,但是被稱作宮殿,真的是一點也不過分。

下面是我們將近一個小時的導覽所錄下的短片:

舊城區步行

在布爾日的舊城裡,有一整區保存完整的半木造建築群,我們2023年在德國巴伐利亞和法國的亞爾薩斯省這兩個區域,也看到了相當多的這種half-timbered buildings,所以有似曾相識的熟悉感。

由於商店週日幾乎都休息,下午街道上沒什麼遊客,因為當地人也都放假去了!

我們蠻喜歡這種感覺,可以很悠閒的散步和拍照,完全不會被別的遊客干擾。唯一的缺點,就是真的只能window-shopping!😂

要看布爾日的舊城裡的半木造房屋群,可以沿著高盧羅馬時期留下來的城牆,繞行舊城一圈,這條路線也被當地觀光局標示為一條徒步路線。Promenade des Remparts

布爾日的城牆,最早可以追溯到高盧羅馬時期,這一圈城牆圍起城市的中心。

後來在12世紀時,新的防禦系統逐漸完善,因此舊的城牆沒有了實際的功能。但是在沿著這條路線上,建造了許多重要建築,例如布爾日大教堂,雅克科爾宮和貝里公爵宮殿。同時沿線也陸續蓋了許多中世紀的住宅。所以這條路線儼然就是今天遊覽布爾日老城區的徒步路線參考圖。

我是回國之後查詢資料,才發現Promenade des Remparts這個舊城牆徒步之旅,其實就是探索布爾日舊城的最佳路線圖啊。

下面我們在布爾日舊城散策的影片,裡面走的路線,也差不多就是跟著舊城牆步行的路線。

我們在布爾日度過了一個美好的週末,拍了不少好照片,也吃到了好吃的甜點。(雖然午餐不慎再次踩雷🤦‍♂️)

下午接近傍晚,就驅車前往我們這次法國之旅的重頭戲,羅亞爾河谷城堡區。

再會了!布爾日。

2024/09/23

自費流感疫苗介紹(2024/2025流感季節)

 作者:李亦倫




重新定義流感季節?


歷年來,因為流行性感冒都是在北半球的冬天流行,以台灣來說,元旦後到農曆年間會是常見的流感流行高峰,所以國家訂定的流感疫苗施打時程,都是訂在10月入秋開打,希望在流感季節到來前完成群體免疫。

但是隨著COVID-19流行期間的超高強度NPI(Non-Pharmaceutical Interventions)「非藥物介入措施」,公共環境人流車流減少,大家口罩戴好戴滿,減少聚會等等習慣的改變,造成病毒被禁錮之後隨著解封後『加倍奉還』的免疫償債現象,把原先有顯著季節性流行的病毒,例如夏天的腸病毒和冬天的流感,都打亂了。

就以2023-2024來看,從上頭的CDC監測『流感合併重症』的病例統計,這兩年的高峰,竟然是落在夏至前後。往年偶而會遇到的Summer Flu,這兩年幾乎是常態,也不知道這個「反常」現象會持續多久。


林口微笑自費流感疫苗施打公告


這個年度(2024/2025)我們引進的自費流感疫苗一樣是都是兩種類型的四價流感疫苗。

為了簡化作業,今年我們一樣只進了GSK和東洋代理的細胞型兩種自費流感疫苗,然後採取現貨隨到隨打的方式。單純注射疫苗的朋友,現場掛號櫃檯報到後會安插處理,不需事先預約掛號。




實際疫苗到貨以及庫存狀況,會即時公告於網站,Google, FB以及免排叫號網站。

今年預計於 9月25日(三)開放施打自費流感疫苗,請大家屆時關注我們的網頁公告。

補充:公費流感疫苗自2024/10/01開始施打。相關新聞連結

接著,不能免俗的,我們還是來簡單介紹一下流感疫苗的小知識。


為何需要每年施打流感疫苗


1️⃣ 病毒具有高突變性

流感病毒是具有高突變性的RNA病毒,可能十年一大變,出現新的病毒株,稱之為抗原移型antigen shift;每年一小變,稱為抗原漂變antigenic drift。所以每年流行的病毒株會有變異,即使得過流感病毒或打過疫苗,仍然會被新的病毒盯上。

2️⃣ 抗體濃度衰減

施打流感疫苗後,免疫反應產生的抗體,保護力高峰一般維持4-6個月,之後會衰減。所以在每年的流感流行季節開始前,就建議施打疫苗,一般在秋冬10-12月施打,保護到約隔年4-6月進入夏天的時節。然而這兩年因為免疫負債,夏天到現在九月都還有流感在流行,很多人去年底接種疫苗的抗體保護力早就已經不足。(可以參考附圖,2024年流感合併重症的高峰,是今年的6月底,是天氣炎熱的端午節!🤦‍♂️)


打了還會中那我還需要打疫苗嗎?


因為可以減少重症發生的機率。

先給大家看看2023/2024年流感季節台灣CDC的統計資料(截至2024年7月, 29th week):

『疾管署統計,上週(7/16-7/22)新增60例流感併發重症(55例A型H1N1、3例A型H3N2、2例A未分型),年齡介於未滿10歲至90多歲,其中42例未接種流感疫苗;另新增19例死亡(16例A型H1N1、1例A型H3N2、1例A未分型、1例B型),65歲以上占68% (其中近八成未接種流感疫苗)。本流感季自去(2023)年10/1起截至今年7/22累計1,389例流感併發重症,年齡層以65歲以上長者占57%為多;死亡281例中,65歲以上長者占71% (其中七成以上未接種流感疫苗)。』

就以今年實際資料來看,2024年第29週(7月底)新增流感合併重症(需要住院治療)的病患,和累積整個流感年度重症死亡病例,皆有七成以上未施打當季流感疫苗

而針對避免感染流感的保護力,根據臨床研究,打完流感疫苗後,依照個人免疫反應和先前感染次數差異,以及該年度疫苗株和實際流行株的差異,平均保護力約有30-80%。

小結論

打了流感疫苗你可能還是會被流感病毒感染,但是可以大幅降低需要住院治療的機會。(依照國外文獻,對 18 歲以上成人因確診流感而住院的保護力約有 41%,入住加護病房的流感重症保護力則可達 82%。)


誰需要施打自費流感疫苗


⚠️⚠️如果您是以下狀況,可以考慮自費施打流感疫苗:

1️⃣年紀不符合公費流感疫苗接種:

如果你的年紀在18-50歲之間,除非是特定感染高風險職業或是有重大疾病,不然你需要自費接種流感疫苗。(註: 五專1-3年級以及高中職以下的學生,6個月大以上的兒童,50歲以上的民眾皆為公費流感疫苗接種對象)

2️⃣想要指定特定品牌:

例如您先前打過某些廠牌有不適現象,或是有產地偏好,那只有自費才能選擇你指定的廠牌。

3️⃣希望在指定的時間和地點施打:

各級學童大部分會在學校集中施打,其他對象則是在公費流感疫苗合約院所。如果有想要在指定的時間或是地點施打,那就是用自費的方式。(註: 若學童沒在學校施打,持補施打單也可以在合約院所補打公費疫苗,但是不能指定廠牌。)


雞胚培養vs細胞培養


簡單介紹一下兩大類自費流感疫苗,這兩支都可以施打在6個月以上的民眾。

1️⃣雞蛋胚胎培養

🔹荷商葛蘭素史克GSK/伏適流Fluarix Tetra/產地:德國
(今年我們沒有進巴斯德的流感疫苗)

2️⃣哺乳類上皮細胞培養(簡稱細胞培養)

🔹台灣東洋代理/輔流威適Flucelvax Quad/產地:德國


雞胚培養和細胞培養的流感疫苗差異

傳統利用雞胚製造疫苗有以下潛在缺點:

1️⃣人類流感病毒為了適應禽鳥細胞可能會產生“抗原變異“,導致培養出來的病毒株不是100%我要的。

2️⃣製造疫苗需要大量雞蛋會受到“雞蛋來源不足“的限制,所以製造產能有一定瓶頸。(想起前年的雞蛋之亂……….)

3️⃣另外對雞蛋嚴重過敏者要施打雞胚疫苗需額外時間觀察接種後是否有不良反應。(註:雞蛋嚴重過敏幾年前已非接種雞胚培養流感疫苗的禁忌症,目前也不再提醒這類病患需要特別觀察。)

4️⃣今年納入公費流感疫苗施打的五種疫苗裡面,只有細胞培養的疫苗沒有甲醛,其他四種雞胚培養的疫苗都有極微量甲醛殘留。(製造疫苗時,甲醛是用來將病毒去活化或對細菌毒素去毒性,一般疫苗殘留的微量甲醛對人體無害。)

利用哺乳類動物細胞MDCK(犬類腎臟上皮細胞)來培養流感病毒,就沒有上述這些雞胚疫苗的缺點。

另外,在北美真實世界的某個研究(2017/2018),細胞型流感疫苗整體保護力多了三成;因流感必須住院或急診就醫人數比例減少10%以上;該研究支持細胞型疫苗的保護力比雞胚疫苗高。

註: 如果遇到當季流行的病毒株和預估的疫苗病毒株有差異,那麼細胞型疫苗相對穩定較少變異的優勢就會沒那麼明顯。白話文:你的考試小抄抄寫的很完整沒有抄錯,但如果考試考出來的卻是別的題目,你就不一定能考得比較高分😆。(所以上面說的細胞型疫苗優勢,在2018/2019以及2019/2020的流感季節裡的研究,就沒有出現。)

小結論 有時候小小的不完美不一定不好😊


每年冬天很值得的投資


上面兩種都是安全又有效的流感疫苗,所以我們才會推薦給大家。

中流感後的不適,得過的就知道!

大家可以依照自己的需求和疫苗供應的狀況來選擇喔。

以上分享,有問題歡迎大家在診所粉絲專頁提問。


林口微笑親子耳鼻喉科診所 臉書粉絲頁連結

本院雲端即時叫號網址
https://reurl.cc/n1YvA2

CDC流感病毒 常見Q&A 
https://reurl.cc/34kdjR

2024/09/16

如何正確使用鼻噴劑 How to use the nasal sprays?

作者:李亦倫醫師

正確鼻噴劑使用
正確鼻噴劑使用 adopted from BMJ learning

過敏性鼻炎或慢性鼻竇炎的病患,症狀持續且嚴重者,醫師經常會處方鼻內局部類固醇噴劑intranasal topical corticosteroids (INSs)給病人使用。

不過,門診使用類固醇鼻噴劑INS的病患常常遇到一些狀況,而導致使用意願降低。以下說明幾種我遇到的病患最常回饋放棄使用INS的原因,以及如何避免它出現。然後最後一段介紹給大家「如何正確的使用鼻噴劑」。

噴了之後鼻子敏感的情況更嚴重

這是很多小朋友放棄使用鼻噴劑的常見原因之一。

其實會被醫師處方鼻內類固醇來使用的病患,大部分本身就有長時間嚴重的鼻炎症狀,所以這些患者的鼻腔黏膜原先就處於敏感的狀態。

我都跟家長說,對於這類長期鼻過敏的孩子,即使給他一個單純只有鹽水的鼻噴劑,甚至是空氣槍噴空氣在鼻內,可能都會導致他狂打噴嚏或者是鼻水流的更厲害。這是物理性的刺激造成的敏感現象,並不是鼻噴劑讓他過敏變得更嚴重。

事實上,鼻內局部類固醇製劑,不僅無色無味,局部沒有明顯刺激性,而且並無快速的藥理反應。(鼻內血管收縮劑,例如歐治鼻紓緩鼻塞,這一類的鼻內噴劑,才會有快速的藥理作用。)

所以,一經使用鼻噴劑就有很明顯的敏感反應,反而代表的是這位病患更是需要持續使用一段時間的局部類固醇,來達到緩和發炎的效果。

通常這種物理性的刺激造成的敏感反應,再持續使用一週左右,大部分就會改善。所以有這種現象的小朋友不要放棄使用,反而應該是要固定使用一段時間,就能達到緩解鼻腔敏感的目的。

使用鼻噴劑會造成鼻腔出血

這是另外一個兒童病患使用鼻內類固醇可能會遇到的狀況。的確,鼻內類固醇可能會讓鼻腔變得比較乾燥,也有些人跟皮膚使用局部類固醇一樣,長期使用鼻黏膜會變得比較薄一點。這類情況都可能會造成鼻腔前方的粘膜有輕微出血的情況。

不過,更常見的是,這個年紀的孩子,鼻黏膜原本就比較脆弱,而長期鼻過敏造成發炎的孩子,黏膜也經常充血,不管有沒有使用鼻噴劑,本來就經常會有出血的情況。反而使用鼻內類固醇一段時間後,過敏發炎獲得控制,鼻出血的情況就會改善。

至於真的因爲使用INS而造成鼻黏膜乾燥而出血的人,只要在鼻前庭鼻孔周圍,固定使用凡士林來保護黏膜,就能明顯改善出血的現象。

鼻噴劑無法有效作用?

有些患者認真地使用鼻噴劑一段時間後,依然無法改善原本的鼻腔發炎症狀。我們就要去分析一下,還有可能什麼原因造成這個結果。這裡只探討因為藥物沒有適當作用的原因。

第一個很常見的原因,就是鼻噴劑沒有噴進去。這類患者,主要是因為嚴重的鼻塞,例如下鼻甲肥厚或是鼻中膈彎曲嚴重,導致前方的鼻腔嚴重阻塞,所以我們投放的鼻內類固醇只能在門口,進不了客廳。如果加上一些口服藥物持續治療依然效果不佳,我會建議病患考慮外科治療先處理嚴重鼻塞的狀況。適合手術治療慢性鼻炎的患者,在「過敏性鼻炎可以開刀治療嗎?」這篇有說明過。

另外一個原因,和上面相反,則是因為鼻噴劑的使用方式,導致藥物都往後吞到喉嚨,而非作用在鼻甲黏膜。如果您每次使用鼻噴劑,都會明顯的感覺到藥物倒流到鼻咽跟喉嚨,有相當高的機會,你使用的方式是有問題的。因為我們鼻腔發炎的重災區,是在位於鼻腔外側的鼻甲組織,所以我們投放的鼻內類固醇,是要稍微往外側一些按噴,也不需要刻意在按壓的時候深吸氣(和氣喘吸入劑不同)。

接下來,我們就來分享一下,鼻內局部類固醇的正確使用方法。

正確的鼻噴劑使用方式

要提高鼻噴劑效用的核心就是:讓藥物和鼻黏膜接觸的時間增加!!也就是,盡可能在鼻腔相對通暢,較無分泌物的時候使用,然後操作時讓藥物最大比例的留在鼻腔,而不是倒吸到咽喉或是噴完馬上擤鼻涕和打噴嚏。

所以,如果有洗鼻子的習慣,建議睡前沖洗完後使用鼻噴劑。或是先把鼻腔裡面的分泌物擤掉再使用噴劑。還不知道怎麼洗鼻子的朋友,請看一下「如何正確執行鼻沖洗」這篇文章。

接下來,大家可以參考文章一開頭的截圖,我們再來繼續講解。

正確鼻噴劑使用

因為我們想要讓局部類固醇作用的範圍是位於鼻腔外側的鼻甲,其中下鼻甲影響鼻腔的通暢度,中鼻甲和中鼻道則影響鼻竇開口的引流。這些主要標的物都是在鼻腔的外側,所以我們如果照上圖左側,把藥物直直的往後送,而不是往外且往上送,就等於把藥物放水流了........

下面這個BMJ教學的鼻噴劑使用說明影片,裡面提到的使用重點,非常符合我平時跟病患說明的內容,所以特別分享給大家。

重點從影片0:51開始,仔細看一下這位英國醫師的說明和示範,有需要的話可以開啟YouTube的字幕顯示。

接下來,我們就把鼻內類固醇INS的使用步驟拆解,讓大家更能實際了解。

  • 第一次使用鼻噴劑,打開瓶蓋之後,把噴嘴對空鳴槍數次,讓噴霧能夠噴出來。這個目的是排氣,讓藥物能夠填充於藥瓶內的連通管。只有第一次需要做這個動作,後面每次都做,會變成浪費藥物。
  • 將頭稍微前傾,把鼻噴劑的噴頭置入鼻腔內。之後微微將噴嘴轉往眼球的方向,這個動作可以把噴霧噴灑的位置轉往鼻腔外側,而不是內側。如果漏了這個小動作,你的藥比較容易沿著內側的鼻腔通道而往後吞下去。
  • 按壓鼻噴劑的同時不需要刻意深吸氣,因為噴霧本身就已經有類似香水噴霧的設計。如果一開始噴嘴往鼻腔內側,又加上深吸氣,最後可能會把大部分的藥都往鼻咽和喉嚨吞下去。這個部分也常被忽略或是誤導。(不需要請病患刻意深吸氣)
  • 如果噴完後,有感覺到藥水在鼻腔裡面流動,甚至一點點往後吞進去喉嚨都沒有關係,靜置幾秒鐘之後,再將低下的頭抬起來。
  • 影片裡的醫師建議是當醫師囑咐每個鼻孔兩噴,可以某側鼻孔噴一下換到對側,然後再回到原先的鼻孔噴第二下,然後換到對側。這只是個人的習慣,我自己是同一個地方連續按兩下,之後再換到對側鼻孔按兩下。

鼻噴劑使用時機

最後要提醒大家,如果是鼻過敏保養的使用頻率,一天一次的話,建議都是睡前噴。

主要原因是我們控制過敏的基因在半夜運作,所以鼻過敏症狀都是一早起來最嚴重。如果你都是在過敏已經發作的早上起床後才噴鼻噴劑,此時可能因為鼻塞比較厲害而且鼻水很多,噴劑比較不容易被吸收,而且噴完鼻子很癢就一直把鼻涕和藥物擤掉,那就是我所謂的事倍功半。

所以建議鼻過敏患者睡前使用鼻噴劑,可以讓藥物容易進入在相對通暢的鼻腔。

一天一次的話就是睡前使用。而如果是症狀比較嚴重,剛開始使用鼻噴劑的病患。有時候我會請他早晚都噴,就是因應吸收的比例低,我們把噴藥的次數提高,等到一週後鼻炎症狀穩定,就恢復為睡前一次即可。

以上,希望對各位鼻過敏需要使用鼻噴劑的朋友,有一些幫助!

2024/09/05

耳鼻喉科的獨門絕技:耳鼻喉局部治療(持續更新)

作者:李亦倫

耳鼻喉科醫師診間的裝備
耳鼻喉科醫師診間的裝備(licensed photo)

這次來跟大家分享,耳鼻喉科醫師在門診,幫病患做的一些耳鼻喉局部治療,這是一個系列性的介紹,未來也會持續更新內容。

記得我小時候因為鼻子過敏控制不好,感冒時常合併急性鼻竇炎。去耳鼻喉科診所治療,常常被醫師北杯用一個長長彎彎的鐵管伸進去鼻腔,然後要我自己手上拿著一個不鏽鋼的彎盆,接著醫師便用水往我鼻子裡面噴,之後又濃又黏的鼻涕就從我嘴巴洗出來了!這就是耳鼻喉局部治療的鼻沖洗。經過了30多年,到底耳鼻喉局部治療,有沒有什麼不同呢?讓我們看下去~

耳鼻喉科:治療感冒的專家

以前在醫院工作,我們會打趣地說,人體的頭皮以下,鎖骨以上,除了眼睛和腦袋瓜(腦神經系統)以外,都是耳鼻喉頭頸外科轄管的範圍。尤其是顏面部的五官七竅和咽喉,涵括整個上呼吸道,這裡是病毒細菌入侵人體的第一道關卡,所以耳鼻喉真的是「感冒」的專科沒錯。

呼吸道疾病和症狀的處置,牽涉到很多相關的耳鼻喉局部治療,如果做的好又確實,不僅可以讓病患立即獲得症狀的紓解,甚至可以取代一部份藥物的治療。

我預計分享一系列門診看診實錄的影片,介紹耳鼻喉相關的局部治療。讓大家了解,耳鼻喉科醫師的診間,能夠提供的醫療處置。耳鼻喉局部治療,真的不是想像中的「夾夾耳垢,吸吸鼻涕」而已!

耳膜穿刺抽吸

第一個介紹的耳鼻喉局部治療,是接續上次分享的「為什麼會中耳積水?」的文章。如果是成年病患合併中耳積水,已經排除鼻咽癌和經過藥物治療,仍無法改善,在評估是否需要置放中耳通氣管前,我們可以做的局部治療:「耳膜穿刺抽吸」。

治療的重點:避免外耳道以及耳膜的傷害,尤其入針穿刺以及以吸引管製造負壓將中耳腔液體排出時。因為耳膜薄如蟬翼,一個不小心,可是會造成耳膜破損,就像打耳光把耳膜打破一樣。

藉由耳膜穿刺抽吸,病患因為中耳積液(水)造成的傳導性聽損和耳悶塞感,可以立即獲得緩解。而細針穿刺的孔,通常幾天後就會癒合。因此如果屆時耳咽管的功能還沒有恢復,等到耳膜的洞長好之後,可能會再次中耳積水。

這個耳膜穿刺抽吸的治療,在很久以前的年代,需要醫師銳利的視力和穩定的手勢,以及充足的經驗來控制力道,才能安全順利的完成。之後在我當住院醫師的時候,有了工作耳鏡的協助,視力不佳的醫師也能有把握的進行。到了現在,因為耳內視鏡的發達(或在門診使用手術顯微鏡),基本上,即使已經有老花眼的我🤓,也可以很輕鬆的執行這種需要非常精準操作的局部治療。

鼻竇炎局部治療

耳鼻喉科治療「感冒」的鼻竇炎,和其他科別最大的差異之一,在於我們熟稔耳鼻喉解剖構造,加上內視鏡輔助,可以精準的把鼻竇炎的分泌物清除乾淨,並且可以確認中鼻道等構造是否有異常,例如鼻息肉甚至腫瘤阻塞中鼻道通暢度,或是嚴重鼻中膈彎曲影響鼻腔呼吸道,這些都可能是鼻竇炎的肇因或是加重因素。

一個好的耳鼻喉局部治療,除了能夠立即舒緩病患的不適,對於疾病原因的鑑別診斷也很有幫助。目前鼻竇炎的治療準則,除了把鼻竇炎依臨床症狀時間長短分為急性以及慢性鼻竇炎,其中慢性鼻竇炎是否合併鼻息肉,是分類的重點之一,也會有不同的治療因應策略。

所以原則上,每一個鼻竇炎病患如果治療時間超過一定週期,而且效果不佳,都應該要用鼻竇內視鏡看清楚鼻腔和鼻竇開口的構造。

另外,確實的鼻腔局部治療,對於嚴重鼻竇炎的病患,跟有效率高品質的鼻沖洗一樣,都可以讓病患「有感」的改善症狀,例如下面這位小妹妹,鼻竇炎合併嚴重鼻塞症狀,經過一陣子口服抗生素治療,鼻涕堵塞鼻腔的狀況仍然嚴重。透過完整的鼻腔局部治療和持續的溫鹽水沖洗鼻子,終於讓症狀緩解了。

耳垢移除

夾耳垢這件事情,就像開車一樣,你以為是日常再平凡不過的事,卻有可能一個不小心,造成嚴重的後果。

在門診很常遇到因為頻繁挖耳垢造成了慢性外耳道炎,因而耳朵持續搔癢(越癢越抓,越抓越癢),或是不小心因為耳道破皮傷口發炎引起嚴重疼痛的急性外耳道炎,偶爾也會遇到因為掏耳朵不小心而弄破耳膜。

其實在正常的情況下,我們在咀嚼食物或是說話的時候,兩側顳顎關節會打開閉合,這個動作會讓我們外耳道震動,所以正常耳道上皮產生的耳垢和油脂,會逐漸往外側移動,然後像是頭皮屑一樣自己掉出來。

如果平常每天都用棉花棒去清潔耳道,不但不必要,而且這個動作有相當高的機會,反而把耳垢持續的往內推,因此造成耳垢往外一步卻又被你推進去兩步,最後就卡在耳道深處出不來。反而造成我們後續要處理的困難。

因為耳道深處的痛覺神經非常敏感,所以在局部治療時,面對耳道深處沾黏嚴重的耳垢,非常考驗耳鼻喉科醫師的技術(和耐心)。遇到真的很頑固的耳垢,不得已也只能先讓病患拿耳滴劑回去把它泡軟,之後才能清除乾淨。以時間換取空間,安全是第一考量。

扁桃腺結石

扁桃腺結石雖然不是嚴重的疾病,但是那種明確的卡東西在喉嚨卻又怎麼樣都咳不出來,有苦難言的痛,有經驗的人就懂。而因為喉嚨不適,遍訪群醫吃了很多藥物,被當成另外一個常見的疾病治療(胃酸返流至咽喉引起的「喉球症」),卻無法改善症狀,常讓病患灰心,醫師傷腦筋。因為扁桃腺結石造成的口氣不佳,也會讓病患很困擾。

這又是一個典型雖然不是嚴重疾病,但是對生活有很大影響的耳鼻喉小問題。

因為結石可能卡在不容易發現的扁桃腺crypt(凹縫隱窩),有時幾乎完全看不到或是一閃即逝;所以要能「看到」以及「夾出」扁桃腺結石,有時候需要一點點好運成份。如果能夠幫病患把結石「擠」出來,真的會讓病患當下有「重生」的暢快感,就像夾出陳年耳垢一樣那種!😆

技巧:我覺得跟擠粉刺一樣,需要雙手並用。可以左手拿壓舌板固定住扁桃腺,右手拿棉棒或是另外一支壓舌板,把卡在凹窩的扁桃腺結石推出來;某些明顯外露沒有卡的很緊的結石,用吸引管抽吸就可以輕易取出。

這不是扁桃腺化膿 是卡在隱窩的結石
這不是扁桃腺化膿 是卡在隱窩的結石(licensed photo)
結石擠出來就像擠痘痘粉刺一樣
結石擠出來就像擠痘痘粉刺一樣(licensed photo)

魚刺以及咽喉異物取出

夾魚刺,是耳鼻喉醫師基本功之一。在我當住院醫師的年代,因為可以接螢幕顯示的電子內視鏡不多,所以處理這種咽喉異物(主要是魚刺),標準的方式就是:病患自己拉出舌頭,醫師以頭燈或是頭鏡反射照明,左手拿喉反射鏡打光看咽喉,右手拿魚刺夾伸進去夾出異物。

這種「老派」的耳鼻喉科技術,需要醫師的經驗累積,病患和醫師都很辛苦。

我印象最深刻的是SARS期間夜間值班,有一位年輕女性上班族,下班後吃宵夜當晚餐,鰻魚飯吃了一口就卡到魚刺。細細的鰻魚刺卡在舌根,我用反射鏡方式處理,全副武裝的防護裝備加上護目鏡,花了半個小時,終於把魚刺取出,當場真的是感動到快哭出來!

現在電子內視鏡發達,只要連接螢幕輔助,大部份的咽喉魚刺取出,已經不像當年那麼困難和「辛苦」。例如我們下方門診影片,異物取出就像夾娃娃機或是打電動遊戲一樣,藉由科技的輔助,只要時機抓準,過程變得輕鬆許多。

外耳道沖洗

外耳道沖洗的應用:就跟鼻沖洗一樣,基本上,任何外耳道的分泌物,髒東西,耳垢甚至異物,只要排除掉不適合的狀況,以及使用正確的方式,都可以利用外耳道沖洗來處理。例如深層的耳垢,耳黴菌,小朋友塞入耳道的異物,急慢性外耳道炎合併耳漏(流膿耳),這些狀況都可以利用耳沖洗來處理。

沖洗的注意事項:用等溫的水。如果太燙會使耳道受傷,如果太冷的話,耳道裡面冷水的低溫,會造成生理性的眩暈(因為低溫傳入內耳,會改變內淋巴液的密度,造成在半規管裡面內淋巴液的流動,製造出像是耳石脫落的眩暈感)。耳膜有破洞或是術後/外傷後的傷口,需注意沖洗的強度,以免造成二度傷害。原則上不需使用生理性鹽水。

對於慢性耳漏,嚴重的耳黴菌(卡了一堆髒東西在耳道裡面),或是特殊的異物(例如去海邊沙灘的細沙跑入外耳道,小朋友在沙池或是決明子池玩耍,沙子或是決明子種子跑進去耳朵),外耳道沖洗可以把這些分泌物或是原本不應該在外耳道的東西清除。是不是跟我們沖洗鼻子的原理很像?

其他耳鼻喉局部治療 代續

之後會再陸續增加耳鼻喉科的局部治療內容。