作者：李亦倫醫師
先說說鼻過敏的內科治療
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| 過敏性鼻炎合併下鼻甲肥厚 |
過敏性鼻炎的治療一般以口服抗組織胺和鼻內類固醇噴劑為主，配合避免環境中過敏原的接觸。
但是有許多病患對於需要反覆吃藥以及長時間使用鼻內類固醇的順從性不佳，或是藥物治療的效果不甚理想，有些病患或家長因此對藥物治療失去信心。因此在門診總是可以聽到患者或是家長詢問，「這有沒有可能斷根?」或是「鼻子過敏可不可以用開刀治療不要吃藥」這樣的問題。
手術治療的角色
我們先來了解過敏性鼻炎的症狀，以及造成這些症狀的相關生理和解剖原理，如果能夠針對異常的『解剖構造』或『神經生理』來做手術處理，才能得到預期的效果。
過敏性鼻炎的症狀包含打噴嚏，流鼻水，眼鼻搔癢以及鼻塞，除了搔癢部分較具特異性外，其他的症狀和非過敏性鼻炎大致相同。雖然致病原因不同但最終都因為引起鼻腔黏膜的「發炎反應」而有相同的症狀。這些症狀當中又以持續性的鼻塞或是頻繁的流鼻水現象對病患的生活品質影響最大。
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| OpenStax College, CC BY 3.0 , via Wikimedia Commons |
加濕＋調節溫度
鼻子是人類正常呼吸的門戶，為了要讓吸入氣管及肺部的空氣能夠達到適合我們生理環境的溫度和濕度以提高在肺泡進行氣體交換的效率，氣流在通過兩側鼻腔下鼻甲的時候，黏膜下層豐富的靜脈血管叢(venous sinusoids)會適時的充血讓血管內的血液和吸入的空氣達成溫溼度的平衡，這個充血的現象也有調節鼻腔通暢度的作用。
在整個下鼻甲體積腫脹之後，鼻腔氣道阻力上升且整體鼻腔黏膜的表面積增加，藉著降低氣流速度和增加空氣接觸面積來提高這個生理反應(加濕＋加溫)的效果。
而鼻黏膜內的黏液分泌腺體則負責製造黏液讓鼻腔濕度穩定並且藉由黏液毯(mucus blanket)和鼻黏膜纖毛的擺動(mucociliary movement)來清除經鼻腔過濾掉的灰塵及外來物。
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| https://www.scientificanimations.com, CC BY-SA 4.0 , via Wikimedia Commons |
上述的鼻黏膜靜脈血管叢以及腺體，是藉由自律神經系統的調控來發揮它的生理功能，影響鼻腔下鼻甲的體積以及分泌物，藉以維持穩定的鼻腔氣流以及黏液分泌，即使在睡眠過程中仍然持續的作用，去因應環境空氣溫濕度的變化。
而且鼻腔氣流同時受到鼻周期(nasal cycle)，頭和身體位置，運動以及性荷爾蒙等因素的影響。
＃體積
其中鼻黏膜靜脈叢主要由交感神經(sympathetic nervous system)來維持血管平滑肌的張力，當平滑肌收縮會侷限血管腔的空間；但是交感神經的 tone 會受到副交感神經系統(parasympathetic nervous system)的拮抗，致使平滑肌放鬆，血管腔的空間就會變大而造成充血，也引起鼻黏膜腫脹而使鼻腔空間變小。
＃分泌物
黏液腺體的分泌則主要由副交感神經系統來負責，當副交感神經作用時，會刺激腺體分泌，讓黏液毯能保持正常作用；但若是過度或持續的副交感興奮則會造成鼻腔分泌物大量增加，就需要不停的擤鼻涕並且也會加重鼻塞的症狀。
副交感神經vs.交感神經 翹翹板失衡
由此可知，鼻炎最主要的兩個生理現象，鼻黏膜充血(mucosal congestion)及鼻黏液分泌過多(hypersecretion)，都和副交感神經作用過強有關。
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| 鼻腔解剖及神經支配 |
外科治療的角色
在急性上呼吸道感染，過敏性鼻炎以及血管運動性鼻炎等發炎狀況下使得上述正常的鼻生理作用受到干擾，而引起惱人的鼻塞和流鼻涕等症狀，進而影響到正常的呼吸甚至干擾睡眠。一旦反覆或長期的發炎造成了慢性肥厚性鼻炎(chronic hypertrophic rhinitis)而有持續性的鼻塞，就只能藉由外科治療來達到症狀的緩解。
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| photo credit: Allen Lee |
有關鼻炎手術的選擇，依改善病態生理的方向，簡介如下：
＃縮小下鼻甲體積
可以在門診利用雷射或是無線電波射頻(RF, radio frequency)的能量來減少下鼻甲黏膜下基質(submucosal stroma)的體積，達到恢復鼻腔空間的通暢。
此類手術的優點是方便快速且效果良好，缺點是如果鼻炎未能好好控制而造成持續發炎，鼻塞的症狀一段時間後仍有可能復發，不過亦可再重複治療而達到改善。
因為射頻手術相較傳統雷射或是電燒更能保存較多的下鼻甲粘膜，所以目前(2011年)是這個次分類手術的主流，但是手術本身無法以健保支付，必須自費，個人健康保險如果有包含門診手術給付，則可以請領保險給付。
此外，利用微型吸絞器(microdebrider)或是冷觸氣化儀(coblation)來進行下鼻甲成型術改善鼻腔通暢度，一樣有縮短傷口復原時間及減輕術後疼痛的優點。這些醫療科技的原理萬流歸宗，都是希望在改善鼻塞症狀的同時，能夠保留最多的呼吸道黏膜，而不是砍砍殺殺把下鼻甲剪掉。不過，科技的創新是有代價的，目前這些儀器的耗材的部分，須由病患自費負擔。
更新：新增兩個射頻下鼻甲手術的錄影檔案，這些手術過程含麻醉只要30分鐘就可以在門診完成，手術結束後當天都可以正常生活工作，名符其實的微創手術。
＃減少鼻分泌物
對於惱人的流鼻水症狀，自 1960 年代翼管神經切除術(vidian neurectomy)發展以來，已經有了外科解決的方案，但過去礙於手術不易進行且較具侵犯性所以未受到太多重視。
翼管神經裡面帶有從顏面神經分支出來的副交感神經纖維，它走到兩側鼻腔深處的翼腭窩(pterygopalatine fossae)中，在翼腭神經節(pterygopalatine ganglion)裡經突觸發出節後纖維(postganglionic nerve fiber)來支配鼻腔黏膜。
透過手術切除翼管神經可以達到抑制副交感神經的目的，尤其對於流鼻水的症狀效果最佳。近年來因為內視鏡手術的發展，翼管神經切除術可以藉由經鼻內視鏡的微創途徑進行，大幅減少對組織的破壞並縮短術後恢復時程。但是因為翼管神經內也有調控淚腺分泌的副交感神經纖維，有部分病患術後會出現乾眼的副作用。
近年來日本學者率先提出將神經切除的部位改變為針對鼻腔特異的副交感節後神經纖維(在蝶腭神經節之後的分支)，也就是後鼻神經(posterior nasal nerve)，可以將對淚腺的影響排除掉。有關後鼻神節截斷手術的說明，可以看我的另一篇文章。在這裡。
總結
綜上所述，專業的鼻科醫師對於鼻腔生理作用及解剖構造有透徹的了解，針對病人的症狀病情予以分析，選擇合適的病患，並且配合不斷進步的手術器械及微創技術，對於過敏性鼻炎及其他慢性鼻炎的症狀緩解，外科治療是一個可靠且有效的選擇。
(台北榮總耳鼻喉部 李亦倫醫師)
